autismogalicia.org

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
  • Español
  • Galician (Galego)

Lorena Gómez: “Estímase que nun 25% dos casos pódense identificar as causas xenéticas”

Correo-e Imprimir PDF

Autismo Galicia tivo o pracer de recibir na súa sé de Santiago de Compostela a Lorena Gómez Guerrero, psiquiatra especializada en nenos e adolescentes e responsable clínica do proxecto autonómico da Fundación Pública Galega de Medicina Xenómica (SERGAS) que estuda as causas xenéticas dos Trastornos do Espectro do Autismo (TEA) en nenos e adolescentes e que conta co apoio da Consellería de Sanidade e a Fundación María José Jove.

Unha vez recoñecido pola comunidade científica internacional que entre un 20 e un 25 por cento dos casos de TEA responden a causas xenéticas, o obxectivo principal desta investigación será o de afondar na detección dos xenes que conforman esta porcentaxe.

Nesta conversa con Lorena Gómez, abordamos cuestións como a importancia que a información obtida terá para facilitar o diagnóstico xenético en casos de TEA e para poder, en última instancia, comprender mellor os trastornos deste espectro e axudar aos individuos e as familias que conviven con eles.

 


 

O índice de prevalencia dos casos de TEA semella ter aumentado exponencialmente nas últimas décadas (estímase que arredor dun 600%). Nos últimos tempos, a taxa sitúase en 1 de cada 110 nenos. A qué cres que se debe este incremento? Quizais a unha mellora no diagnóstico?

Si, efectivamente, os datos de prevalencia que se manexan na Fundación Pública Galega de Medicina Xenómica son de 1 de cada 110. Eu coido que este aumento da incidencia débese probablemente a un mellor diagnóstico, pero tamén a factores ambientais aínda por determinar e potencialmente causantes destes trastornos, e dende logo, ao feito de que o propio concepto de TEA abrangue actualmente máis trastornos que o concepto clásico de autismo que todos temos en mente. Neste sentido, antes os criterios eran moito máis estritos e restrinxidos á hora de definir o diagnóstico dun neno que entrase dentro desa categoría e agora hai unha marxe de manobra moitísimo maior, téndose ampliado incluso a casos limítrofes.


Qué engloba entón na actualidade o concepto de TEA? Sábese que a nova edición do DSM (DSM-V)[*] que verá a luz en maio de 2013 incorporará un cambio substancial na definición do concepto de autismo que está a suscitar certa polémica.

É certo, de cara ao DSM-V o que se prevé é que os Trastornos Xeralizados do Desenvolvemento (TXD) desaparezan como entidades diagnósticas independentes e pasen a chamarse Trastornos do Espectro Autista (TEA), sendo este o único diagnóstico posible para todos eles. O termo TEA reflicte a noción dimensional dun "contínuum", caracterizado pola presenza de déficits sociais e de comunicación, intereses fixos e comportamentos repetitivos. Non obstante, posibilitarase a inclusión de nenos con diferentes graos de afectación: dende aqueles que poidan presentar rasgos de autismo aos que manifesten síntomas máis severos, de maneira que a variedade e intensidade de síntomas que estes adquiren sexa distinto.

Os TEA incluirían o trastorno autista (autismo clásico), o Síndrome de Asperger, o Trastorno Desintegrativo da Infancia e os TXD non especificados. Todos se englobarían dentro da categoría de TEA, de xeito que un neno, por exemplo, non recibiría un diagnóstico de Asperger, senón de TEA.

Suponse que esta nova conceptualización do autismo permitirá unha mellor adaptación á presentación clínica de cada persoa sen ter que forzar a inclusión dos pacientes en subgrupos cuxos límites resultan difíciles de establecer con precisión. Sen embargo, isto está a crear moita polémica en Estados Unidos.


Esta variedade e heteroxeneidade de síndromes englobadas dentro da categoría TEA recorda quizais á propia heteroxeneidade das causas que provocan estes trastornos.

Os TEA teñen unha natureza multifactorial. Na actualidade estímase que en aproximadamente un 25% dos casos poden identificarse causas xenéticas. Isto inclúe anormalidades cromosómicas, mutacións en xenes individuais, variantes no número de copias dun segmento de ADN ou xenes de predisposición, que poden contribuír ao desenvolvemento da enfermidade, en combinación con outras causas xenéticas e ambientais.

En xenética falamos de herdabilidade para referirnos á proporción do risco na poboación a padecer unha doenza debido a factores xenéticos (fronte a outros factores, que chamamos ambientais). En autismo a herdabilidade é moi alta, en torno ao 80%. O problema é que esta herdabilidade pode ser debida a múltiples factores xenéticos, cada un dos cales confire un risco moi baixo. Por iso non se identifican.


E é aquí, na análise das causas xenéticas dos TEA, onde o estudo que iniciades tratará de arroxar luz. Como xorde o proxecto?

Eu creo que a confluencia do interese persoal de cada un de nós, dos membros do equipo, foi o que forxou a idea. Persoalmente, dende o Sistema Sanitario vexo a tremenda carencia que existe en canto a recursos para ofrecer a estas persoas. A nivel diagnóstico, porque xeralmente precísanse instrumentos moi complexos onde os clínicos non temos unha formación específica, ou onde –se a temos- non temos tempo para aplicar eses instrumentos. Entón, nese sentido parece que é unha poboación que non está atendida como debera. E logo está a cuestión de, unha vez diagnosticado, qué se pode ofrecer a ese paciente. Dende as consultas de saúde mental (nas que se inclúen os TEA, por se tratar de trastornos neuropsiquiátrico), desafortunadamente, o que facemos maioritariamente é unha abordaxe farmacolóxica. Esa é a parte na que nós podemos contribuír, pero somos conscientes de que se trata dunha poboación cunhas enormes necesidades.


Comentábasme que houbo tamén outros factores que incidiron na decisión de poñer en marcha un estudo destas características.

Si. Tamén incidiu o noso interese en promocionar e desenvolver a saúde infanto xuvenil e a psiquiatría infantil, ten en conta que o estudo se centra en nenos e adolescentes. Ángel Carracedo, o director deste proxecto, xa estaba participando en estudos de xenética nunha rede nacional que investiga enfermedades neuropsiquiátricas. Entón decidimos acometer un estudo –de ámbito autonómico- que se centrase na poboación infantil.


E o obxectivo que se persegue?

Sen dúbida, profundizar nas causas xenéticas dos TEA para así comprender mellor este tipo de trastornos, facilitar o seu diagnóstico xenético e poder axudar aos individuos e as familias que os sofren. Perseguirase definir moi ben os fenotipos para que iso nos permita atopar os vínculos xenéticos coa maior claridade e certeza posibles.

Empregaranse técnicas de alta resolución molecular co obxectivo de que nos permitan detectar achados que ata o de agora non se atoparon, coa previsión de que en ata un 25% da mostra que analicemos poidamos atopar unha causalidade xenética.


Fálanos un pouco desas técnicas que ides empregar.

Bueno, mediante o emprego de novas tecnoloxías xenómicas (como son os microarrays ou chips de ADN) vaise a perseguir a detección do que se chaman os CNVs, que son variantes do número de copias no ADN. É dicir, unha forma de variación estrutural do xenoma que ten que ver fundamentalmente coa perda ou a duplicación de material xenético. Pénsase que o achado destes CNVs é especialmente significativo na poboación con trastornos neuropsiquiátricos e que nos TEA está ata 5 veces máis sobrerrepresentado que no resto da poboación.

En realidade, a porcentaxe de CNVs implicados en TEA varía moito dunhas series a otras, apuntando as máis amplas a unha frecuencia en torno ao 10%, o que supón que os CNVs serían a causa xenética de TEA máis frecuente.

A detección de CNVs non se fai de forma protocolaria. É dicir, que cando se ten unha sospeita de TEA o que se adoita facer para descartar as causas xenéticas máis frecuentes é o estudo do cariotipo convencional e o estudio molecular do X Fráxil.

Entón, nun primeiro momento vanse intentar detectar os CNVs nas mostras de ADN e, a partir destes CNVs nos que se atope algunha alteración significativa ou estime posible relevancia patolóxica, farase un segundo estudo para buscar alteracións dun único cambio a nivel de secuencia (SNVs). É dicir, os CNVs teñen que ver con fragmentos de ADN e os SNVs teñen que ver cun cambio a nivel do que é unha das letras do ADN, por así dicilo. E é precisamente o estudo destes últimos, dos SNVs, o que constitúe unha novidade no noso proxecto con respecto aos estudos previos.


E sobre qué suxeitos clínicos se vai actuar? Cales serían os suxeitos ou candidatos a participar neste estudo?

Pois a nosa intención é a de recoller mostras de ADN de 200 nenos e adolescentes con TEA, previa valoración clínica e psicolóxica (incluído o coeficiente intelectual e outros aspectos neurocognitivos). Imos empregar tempo e esforzo en definir clinicamente moi ben as mostras, tanto no referente aos síntomas nucleares do TEA como a posibles trastornos psiquiátricos comórbidos (por exemplo: trastorno por déficit de atención e hiperactividade, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de ansiedade, trastornos depresivos…) cuxa frecuencia se estima ata nun 70% dos casos.

Tentaremos perfilar, dentro do caso concreto de cada neno, a gravidade dos síntomas que presente, de maneira que poidamos trazar unha correspondencia cos subgrupos a nivel de comportamento e os subgrupos a nivel de achados xenéticos. Porque a heteroxeneidade clínica tradúcese tamén en heteroxeneidade xenética.

Por suposto, tamén se procederá a unha recollida exhaustiva de información con vistas a determinar a presenza de enfermidades subxacentes (por exemplo: síndromes xenéticos relacionados co autismo), condicións médicas intercurrentes (epilepsia, patoloxía gastrointestinal…) e exposición a factores de risco ambiental.

Para recadar estas mostras as asociacións de familiares de persoas con TEA están resultando fundamentais. A súa actitude está sendo moi colaboradora.


Cal é entón o papel das asociacións e das familias neste estudo?

Bueno, como che digo, e aínda que estamos nunha fase preliminar, o papel das asociacións de familiares está resultando fundamental, porque vai ser o referente a través do cal as familias poidan ir entrando no estudo. Ademais, considero que as asociacións xa teñen un longo camiño percorrido a nivel de valoración clínica dos nenos con TEA. De feito, é sobre elas sobre as que recae agora fundamentalemente o peso a nivel diagnóstico. Así que a colaboración con estas entidades permítenos compartir sinerxias e rendibilizar esforzos, aproveitando a súa experiencia. Consideramos moi importante o reunirnos con persoal clínico de diversas asociacións para revisar os instrumentos a nivel clínico e neuropsicolóxico, e intentar dalgún xeito homoxeneizar os mesmos, priorizando ademais o uso daqueles que estean empiricamente validados e, na medida do posible, homologados internacionalmente.


Cales son as asociacións que están participando no estudo?

De momento, ASPANAES (A Coruña), BATA (Vilagarcía de Arousa) e a Fundación Menela (Vigo). Digo de momento porque posiblemente se vaia invitar a máis, pero precisabamos 3 de referencia coas que empezar a traballar. Se incluímos dende o inicio a moitas persoas pode ser contraproducente, ten que facerse de forma progresiva.


O contacto coas familias sería sempre a través dunha asociación ou habería familias que poderían recorrer directamente a vós?

O proxecto presentouse en prensa no mes de xaneiro de 2012 na Fundación María José Jove. Alí houbo moitas persoas que recorreron directamente á Fundación Xenómica para buscar información e Ángel Carracedo derivounas a min. Este grupo de persoas manifestou o seu desexo de participar e, nese sentido, como deferencia cara a elas e ao interese que amosaron polo proxecto, invitaráseas a participar, pero nun principio a porta de entrada no estudo van as ser fundamentalmente as asociacións.


E en qué fase se atopa todo este proceso?

Pois agora estamos en fase de facilitarlle documentación informativa ás asociacións para que dende elas se difunda o proxecto entre as familias a elas vinculadas. Entón, unha vez que isto se difunda e que as familias acodan á asociacións para amosar o seu interese, estas chamarannos a nós para organizar charlas nas respectivas sés e deste xeito darlle unha compoñente máis oficial. Trátase dun primeiro momento de captación de interese, para logo resolver in situ nas asociacións e de forma directa as dúbidas das persoas que queiran participar. A partir dese momento, trataremos de definir a axenda de citas para realizar as extraccións de mostras de ADN e as valoracións clínicas e psicolóxicas.


Entón esta sería, por así dicilo, a fase de 'reclutamento de suxeitos clínicos' e recollida de información e mostras.

Si, trátase dun proxecto dunha dimensión moi ampla. Tras isto, realizarase a análise xenética en profundidade, ou sexa, a busca de alteracións xenéticas relacionadas coa aparición do trastorno, como as CNVs e SNVs dos que falabamos antes. E a partir de aí, a elaboración de conclusións a partir dos resultados atopados.


Por último, Lorena, non podemos despedirnos de ti sen preguntarche cal vai ser a aplicación directa destes resultados. Será quizais farmacolóxica?

Eu creo que as aplicacións poden ser múltiples, xa sexa a nivel de diagnóstico, de tratamento, etc. Coido que, neste sentido, se conseguimos afondar nos xenes que están implicados nos TEA, poderemos comprender mellor as bases neurobiolóxicas e fisiopatolóxicas destes trastornos. Esto posibilitaría, á súa vez, identificar marcadores biolóxicos que permitan adiantar a detección e intervención así como deseñar fármacos adaptados aos mecanismos de lesión implicados. Entón, as aplicacións clínicas son múltiples, o que pasa é que a tradución dun achado a nivel xenético nunha aplicación clínica non é algo inmediato. É algo que levará anos. Aínda que, xa só o mero feito de que o estudo nos axude a comprender mellor a etiopatoxenia, é dicir, os mecanismos patoxénicos da enfermidade, constitúe en si mesmo un auténtico logro, dado que a día de hoxe aínda non os coñecemos.


Perfil profesional de Lorena Gómez Guerrero

Licenciada en Medicina e Cirurxía. Psiquiatra especializada en Psiquiatría do Neno e Adolescente pola New York University School of Medicine (Bellevue Hospital / Child Study Center) e Oxford University (Warneford Hospital).

Ten unha ampla experiencia clínica con menores con problemas graves de saúde mental, tendo traballado en diferentes eidos hospitalarios e comunitarios en España e no estranxeiro (Estados Unidos e Reino Unido).

Coinvestigadora Principal e Directora Clínica de varios proxectos de investigación que teñen como principal ámbito de interese os trastornos psiquiátricos que implican alteracións no neurodesenvolvemento infantil (incluíndo fundamentalmente os trastornos de hiperactividade e inatención e os trastornos do espectro autista).


Por Marta Rodríguez Añón


[*] Manual Diagnóstico e Estatístico dos Trastornos Mentais, editado pola Asociación Americana de psiquiatría.

Este sitio utiliza cookies para mellorar a experiencia do usuario. Se non cambia a configuración do seu navegador, Vostede acepta o seu uso. + INFO.